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医療費が高額になったとき

高額療養費

高額療養費は、1ヵ月(同じ診療月)の間で、医療機関に支払った自己負担額(保険診療外の費用や入院中の食事代などを除く)が一定額(自己負担限度額)を超えたとき、申請をするとその超えた額が払い戻される制度です。
払い戻しは、医療機関から市へ提出される診療報酬明細書(レセプト)を確認してからになるため、早くても診療月の3ヵ月後です。
また、あらかじめ限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付を受けている方は、入院時や高額な外来診療を受けるときに、その認定証を医療機関へ提示することで、支払いが自己負担限度額までで済みます。

限度額適用認定証の詳しい内容はこちらをご覧ください。
関連リンク限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)(内部リンク)

申請に必要なもの

  • 高額療養費支給申請書(PDF:102KB)
  • 国保の保険証
  • 印鑑(認印)
  • 領収書
  • 世帯主名義の預金通帳か口座番号がわかるもの(世帯主以外の方の口座へ入金を希望する場合は、委任状が必要です)
  • 世帯主のマイナンバーの確認できるもの(個人番号カードか通知カード、個人番号付の住民票のどれか)
  • 窓口で手続きする方の身元確認のできるもの(個人番号カード・運転免許証・パスポートなど官公署が発行した顔写真付きの証明書類。これらの提示が難しいときは、保険証と年金手帳など2つ以上提示)
※平成28年1月から始まったマイナンバー制度の運用で、国民健康保険の各種届出や申請をするときは、世帯主と対象者の方のマイナンバー(個人番号)の記入・世帯主のマイナンバーの確認・窓口で手続きをする方の身元確認が必要になりました

世帯の所得区分

高額療養費を計算するときの所得区分は、「70歳未満」と「70歳から74歳」で異なります。
所得区分は、毎年1月から7月までは前々年中、8月から12月までは前年中の所得に応じて決まります。
その所得区分に応じて、医療機関での自己負担割合や1ヵ月の自己負担限度額が異なりますので、毎年所得などの申告が必要です。

※平成29年8月に70歳から74歳までの方の自己負担限度額が変更されました。70歳未満の方の自己負担限度額は変更ありません
 
70歳未満
世帯の所得区分別自己負担額一覧(70歳未満)
区分 判定要件 自己負担
割合
自己負担限度額
※過去12ヵ月間の高額療養費支給回数で判断
3回目まで 4回以上
(多数該当)
所得が901万円超の世帯の方
(所得の申告がないと区分アとして判定します)
3割 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
所得が600万円超901万円以下の世帯の方 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
所得が210万円超600万円以下の世帯の方 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
所得が210万円以下の世帯の方 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
※所得とは、総所得金額等から基礎控除(33万円)を差し引いた額です
※同じ世帯のすべての国保加入者の所得を合計して区分を判定します
 
70歳から74歳未満 (平成29年8月以降)
世帯の所得区分別自己負担額一覧(70歳から74歳未満)
区分 判定要件 自己負担
割合
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
※「現役並み所得者」世帯、「一般」世帯は過去12ヵ月間の高額療養費支給回数で判断
現役並み所得者
70歳から74歳までの国保加入者のうち、1人でも市・道民税の課税標準額が145万円以上の所得者がいる世帯の方
3割 57,600円 3回目まで 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
4回以上 44,400円
一般 世帯主(擬制世帯主を含む)や国保加入者の中に市・道民税が課税されている方がいる世帯の方 2割か1割 14,000円
(年間限度額144,000円)
3回目まで 57,600円
4回以上 44,400円
市・道民税
非課税世帯区分2
世帯主(擬制世帯主を含む)や国保加入者全員が市・道民税非課税の世帯の方
8,000円
24,600円
市・道民税
非課税世帯区分1
世帯主(擬制世帯主を含む)や国保加入者全員が市・道民税非課税で、かつ各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときにゼロになる世帯の方
8,000円
15,000円
※広報だて2017年7月号10ページ「国民健康保険・後期高齢者医療制度自己負担限度額が変わります」の中段にある表中「現役並み所得者の1ヵ月あたり自己負担限度額」の「外来(個人単位)」について、「※1」として負担額に例外の場合があるとしたのは誤りでした。正しくは、8月から一律57,600円になります。お詫びして訂正します

平成29年7月以前の自己負担額はこちらをご覧ください。
70歳から74歳の方の自己負担限度額(平成29年7月以前)(PDF:62KB)

※市・道民税非課税世帯区分1と2の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください
限度額適用認定証の詳しい内容はこちらをご覧ください。


自己負担額の計算方法

年齢別自己負担額の計算方法
国保加入者がすべて70歳未満の場合
  1. 月の初日から末日まで、1ヵ月ごとの診療で計算します。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の医療行為は除きます。
  2. 同じ医療機関ごとに入院、外来、歯科に分けて、処方せん交付の調剤薬局分を含めて計算します。
  3. 1医療機関あたり21,000円以上支払っていれば高額療養費の対象です。
国保加入者が70歳から74歳までの場合
  1. 月の初日から末日まで、1ヵ月ごとの診療で計算します。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の医療行為は除きます。
  2. 外来は個人ごとに合計し、外来の自己負担限度額と比較します。このとき自己負担限度額を超える分が高額療養費の対象です。
  3. 次に入院を含む自己負担額を世帯単位で合計し、入院・外来の自己負担限度額と比較します。このとき自己負担限度額を超える分が高額療養費の対象です。
  4. 医療機関や入院、外来、歯科の区別なく、調剤薬局を含めて少額の自己負担額も合計します。
70歳未満と70歳から74歳の国保加入者が混在している場合
同じ月にそれぞれに自己負担額があるときは、世帯で合計して高額療養費を支払います。
  1. 70歳から74歳までの方の自己負担額のみで高額療養費を計算します。(自己負担限度額は70歳から74歳の区分を適用)
  2. 次に70歳74歳までの方がなおも負担している額(自己負担限度額)と、70歳未満の方の自己負担額(21,000円以上のもののみ)を合わせて、高額療養費を計算します。(自己負担限度額は70歳未満の区分を適用)
  3. 上記1と2の高額療養費を合計します。
75歳到達月における自己負担限度額の特例
月の途中で75歳になったときの自己負担限度額は、70歳から74歳の区分の額の1/2です。
また、社会保険や共済組合などに加入していた方が75歳になったため、その扶養者が国保に加入したときも、加入した月の自己負担限度額は70歳から74歳の区分の額の1/2です。

高額医療・高額介護合算療養費

毎年8月から翌年7月の間の1年間で国保と介護保険の両方に自己負担がある場合、自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合に、申請で払い戻しを受けることができます。自己負担額が払い戻しの対象になる世帯には、市から個別にご案内します。

自己負担限度額(8月から翌年7月の1年間)

高額医療・高額介護合算療養費自己負担額限度額一覧
区分
※区分の判定は高額療養費と同様
70歳未満の方を含む世帯
70歳から74歳のみの世帯
212万円
141万円
67万円
60万円
34万円
現役並み所得者
67万円
一般
56万円
市・道民税非課税世帯
区分2
31万円
区分1
19万円

対象の自己負担額

  • 70歳から74歳の方はすべての自己負担額
  • 70歳未満の方は、同じ方が同じ医療機関ごとで1ヵ月に21,000円以上の自己負担額
高額療養費として支給された金額や差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為に支払った分は対象外になります。同じ世帯でも他の健康保険に加入されている方の自己負担は合算の対象にはなりません。介護保険は、市の担当(高齢福祉課介護保険係・電話:0142-23-3331内線304・305・306・307)にご確認ください。


申請に必要なもの

  • 国保の保険証
  • 印鑑(認印)
  • 世帯主名義の預金通帳か口座番号がわかるもの(世帯主以外の方の口座へ入金を希望する場合は、委任状が必要です)
  • 世帯主のマイナンバーの確認できるもの(個人番号カードか通知カード、個人番号付の住民票のどれか)
  • 窓口で手続きする方の身元確認のできるもの(個人番号カード・運転免許証・パスポートなど官公署が発行した顔写真付きの証明書類。これらの提示が難しいときは、保険証と年金手帳など2つ以上提示)
※平成28年1月から始まったマイナンバー制度の運用で、国民健康保険の各種届出や申請をするときは、世帯主と対象者の方のマイナンバー(個人番号)の記入・世帯主のマイナンバーの確認・窓口で手続きをする方の身元確認が必要になりました

お問い合わせ先

健康福祉部保険医療課国民健康保険係
電話 0142-23-3331(内線281・284・285・286)

メールメールでのお問い合わせはこちら

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