臓器提供の意思表示にご協力ください

「臓器移植」は病気や事故で臓器が機能しなくなった方に、他の方の健康な臓器を移植して、機能を回復させる医療のことですが、臓器提供の意思表示は15歳以上の方が対象で、本人の臓器提供の意思表示が不明でも、ご家族の承諾があれば臓器を提供できるようになりました。
 

 

 保険証（裏面）

 

• この欄に記入することで、臓器提供への意思表示をすることができます。
• 記入は強制ではありません。ただ、あなたの意思で救える命があるかもしれません。私たち一人ひとりが臓器提供について考え、家族と話し合って、意思を表示しておくことが大切です。
• 意思表示の有無で、治療内容や医療費が変わることはありません。
• 記入には油性ボールペンか油性マーカーを使用してください。

記入方法

1. 次の1から3までの番号のどれかを○で囲みます。
   1. 脳死後および心臓が停止した死後のいずれの場合でも、臓器を提供してもいいと考えている人
   2. 心臓が停止した死後の場合のみ臓器を提供してもいいと考えている人
   3. 臓器を提供したくないと考えている人
2. 1か2を囲んだ人で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけます。
3. 署名年月日と本人署名欄を本人が記入します。
4. 家族の方は、できるだけ本人の意思を確認し、家族署名欄に署名してください。
5. 皮膚・心臓弁・血管・骨などの「組織」についても提供する意思があるときは、特記欄に「すべて」または提供する組織名を記入します。
6. 親族（配偶者、子、父母）への優先的な臓器提供を希望する場合は、特記欄に「親族優先」と記入します。「親族限定」といった提供先を限定する意思表示をしたときは、臓器提供が行われなくなります。また、「配偶者優先」のように親族内での提供先の順位付けを記入したときは、親族全体への優先提供意思として取り扱われます。

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