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医療費が高額になったとき

高額療養費

高額療養費は、1ヵ月(同じ診療月)の間で、医療機関に支払った自己負担額(保険診療外の費用や入院中の食事代などを除く)が一定額(自己負担限度額)を超えたとき、申請をするとその超えた額が払い戻される制度です。
払い戻しは、医療機関から市へ提出される診療報酬明細書(レセプト)を確認してからになるため、早くても診療月の3ヵ月後です。
また、あらかじめ限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付を受けている方は、入院時や高額な外来診療を受けるときに、その認定証を医療機関へ提示することで、支払いが自己負担限度額までで済みます。

限度額適用認定証の詳しい内容はこちらをご覧ください。
関連リンク限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)(内部リンク)

申請に必要なもの

  • PDF高額療養費支給申請書 (134.0KB)
  • 国保の保険証
  • はんこ(認印)
  • 領収書
  • 世帯主名義の預金通帳か口座番号がわかるもの(世帯主以外の方の口座へ入金を希望する場合は、委任状が必要です)
  • 世帯主のマイナンバーの確認できるもの(個人番号カード、氏名などが一致している通知カード、個人番号通知書、個人番号付の住民票のどれか)
  • 窓口で手続きする方の身元確認のできるもの(個人番号カード・運転免許証・パスポートなど官公署が発行した顔写真付きの証明書類。これらの提示が難しいときは、保険証と年金手帳など2つ以上提示)
※平成28年1月から始まったマイナンバー制度の運用で、国民健康保険の各種届出や申請をするときは、世帯主と対象者の方のマイナンバー(個人番号)の記入・世帯主のマイナンバーの確認・窓口で手続きをする方の身元確認が必要になりました

世帯の所得区分

高額療養費を計算するときの所得区分は、「70歳未満」と「70歳から74歳」で異なります。
所得区分は、毎年1月から7月までは前々年中、8月から12月までは前年中の所得に応じて決まります。
その所得区分に応じて、医療機関での自己負担割合や1ヵ月の自己負担限度額が異なりますので、毎年所得などの申告が必要です。

※平成30年8月に70歳から74歳までの方の自己負担限度額が変更されました。70歳未満の方の自己負担限度額は変更ありません

70歳未満

自己負担限度額

世帯の所得区分別自己負担額一覧(70歳未満)
所得区分※1 自己負担
割合
3回目まで
※過去12ヵ月間の高額療養費
支給回数で判断
4回以上※2
(多数該当)
区分:ア
所得が901万円超の世帯の方
(所得の申告がないと区分アとして判定します)
3割
252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
区分:イ
所得が600万円超901万円以下の世帯の方
3割
167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
区分:ウ
所得が210万円超600万円以下の世帯の方
3割 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
区分:エ
所得が210万円以下の世帯の方
3割 57,600円 44,400円
区分:オ
住民税非課税世帯
3割 35,400円 24,600円
※1:所得とは、総所得金額等から基礎控除(33万円)を差し引いた額です。同じ世帯のすべての国保加入者の所得を合計して区分を判定します
※2:療養のあった月以前の12ヵ月間に同じ世帯で高額療養費の支給があった月が3回以上あった場合、4回目以降から適用されます
 

70歳から74歳 (平成30年8月以降)

自己負担限度額

世帯の所得区分別自己負担額一覧(70歳から74歳未満)
所得区分※1
※表下を参照
自己負担割合 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位) 4回以上※2
(多数該当)
現役並み所得者3 3割 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
現役並み所得者2 3割 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
現役並み所得者1 3割 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
一般 2割 18,000円
(年間限度額:144,000円※3
57,600円 44,400円
低所得者2 2割 8,000円 24,600円
低所得者1 2割 8,000円 15,000円
※1:所得とは、総所得金額等から基礎控除(33万円)を差し引いた額です。同じ世帯のすべての国保加入者の所得を合計して区分を判定します
※2:療養のあった月以前の12ヵ月間に同じ世帯で高額療養費の支給があった月が3回以上あった場合、4回目以降から適用されます
※3:対象期間は、毎年8月から翌年7月までです

※区分の番号は、本来ローマ数字で表記していますが、この文字は「機種依存文字」と呼ばれ、利用する方のパソコンの種類や環境(OS)によって、文字化けを引き起こす可能性があるため、ホームページ上では、便宜的に数字で表記しています
 

所得区分について

  • 現役並み所得者3
    同じ世帯に住民税課税所得が690万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯
  • 現役並み所得者2
    同じ世帯に住民税課税所得が380万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯
  • 現役並み所得者1
    同じ世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯
  • 一般
    現役並み所得者以外の住民税課税世帯
  • 低所得者2
    世帯主(擬制世帯主を含む)と国保加入者全員が住民税非課税の世帯
  • 低所得者1
    世帯主(擬制世帯主を含む)と国保加入者全員が住民税非課税で、かつ必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円になる世帯の方
平成30年8月以降の自己負担額はこちらをご覧ください。
PDF70歳から74歳の方の自己負担限度額(平成30年8月以降) (97.1KB)

※低所得者1と低所得者2に該当する方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください

限度額適用認定証の詳しい内容はこちらをご覧ください。

自己負担額の計算方法

国保加入者がすべて70歳未満の場合

  1. 月の初日から末日まで、1ヵ月ごとの診療で計算します。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の医療行為は除きます。
  2. 同じ医療機関ごとに入院、外来、歯科に分けて、処方せん交付の調剤薬局分を含めて計算します。
  3. 1医療機関あたり21,000円以上支払っていれば高額療養費の対象です。

国保加入者が70歳から74歳までの場合

  1. 月の初日から末日まで、1ヵ月ごとの診療で計算します。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の医療行為は除きます。
  2. 外来は個人ごとに合計し、外来の自己負担限度額と比較します。このとき自己負担限度額を超える分が高額療養費の対象です。
  3. 次に入院を含む自己負担額を世帯単位で合計し、入院・外来の自己負担限度額と比較します。このとき自己負担限度額を超える分が高額療養費の対象です。
  4. 医療機関や入院、外来、歯科の区別なく、調剤薬局を含めて少額の自己負担額も合計します。

70歳未満と70歳から74歳の国保加入者が混在している場合

同じ月にそれぞれに自己負担額があるときは、世帯で合計して高額療養費を支払います。
  1. 70歳から74歳までの方の自己負担額のみで高額療養費を計算します。(自己負担限度額は70歳から74歳の区分を適用)
  2. 次に70歳から74歳までの方が負担している額(自己負担限度額)と、70歳未満の方の自己負担額(21,000円以上のもののみ)を合わせて、高額療養費を計算します。(自己負担限度額は70歳未満の区分を適用)
  3. 上記1と2の高額療養費を合計します。

75歳到達月における自己負担限度額の特例

月の途中で75歳になったときの自己負担限度額は、70歳から74歳の区分の額の1/2です。
また、社会保険や共済組合などに加入していた方が75歳になったため、その扶養者が国保に加入したときも、加入した月の自己負担限度額は70歳から74歳の区分の額の1/2です。
 

高額医療・高額介護合算療養費

毎年8月から翌年7月の間の1年間で国保と介護保険の両方に自己負担がある場合、自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合に、申請で払い戻しを受けることができます。自己負担額が払い戻しの対象になる世帯には、市から個別にご案内します。

自己負担限度額(8月から翌年7月の1年間)

70歳未満の方を含む世帯

高額医療・高額介護合算療養費自己負担額限度額一覧(70歳未満の方を含む世帯)
所得区分
※区分の判定は高額療養費と同様
限度額
区分:ア
所得が901万円超の世帯の方(所得の申告がないと区分アとして判定します)
212万円
区分:イ
所得が600万円超901万円以下の世帯の方
141万円
区分:ウ
所得が210万円超600万円以下の世帯の方
67万円
区分:エ
所得が210万円以下の世帯の方
60万円
区分:オ
住民税非課税世帯
34万円

70歳から74歳のみの世帯

高額医療・高額介護合算療養費自己負担額限度額一覧(70歳から74歳のみの世帯)
所得区分
※区分の判定は高額療養費と同様
限度額
現役並み所得者3
212万円
現役並み所得者2 141万円
現役並み所得者1 67万円
一般
56万円
低所得者2
31万円
低所得者1
19万円
※区分の番号は、本来ローマ数字で表記していますが、この文字は「機種依存文字」と呼ばれ、利用する方のパソコンの種類や環境(OS)によって、文字化けを引き起こす可能性があるため、ホームページ上では、便宜的に数字で表記しています

対象の自己負担額

  • 70歳から74歳の方はすべての自己負担額
  • 70歳未満の方は、同じ方が同じ医療機関ごとで1ヵ月に21,000円以上の自己負担額
高額療養費として支給された金額や差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為に支払った分は対象外になります。同じ世帯でも他の健康保険に加入されている方の自己負担は合算の対象にはなりません。介護保険は、市の担当(高齢福祉課介護保険係・電話:0142-82-3196)にご確認ください。
 

申請に必要なもの

  • 国保の保険証
  • はんこ(認印)
  • 世帯主名義の預金通帳か口座番号がわかるもの(世帯主以外の方の口座へ入金を希望する場合は、委任状が必要です)
  • 世帯主のマイナンバーの確認できるもの(個人番号カード、通知カード(氏名等が一致しているもの)、個人番号通知書、個人番号付の住民票のどれか)
  • 窓口で手続きする方の身元確認のできるもの(個人番号カード・運転免許証・パスポートなど官公署が発行した顔写真付きの証明書類。これらの提示が難しいときは、保険証と年金手帳など2つ以上提示)
※平成28年1月から始まったマイナンバー制度の運用で、国民健康保険の各種届出や申請をするときは、世帯主と対象者の方のマイナンバー(個人番号)の記入・世帯主のマイナンバーの確認・窓口で手続きをする方の身元確認が必要になりました
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お問い合わせ先

健康福祉部保険医療課保険医療係
電話 0142-82-3197

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