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介護サービス事業者向け様式集

介護サービス事業者の方向けに、word・Excel版での各種様式を掲載しています。

要介護認定関係

XLS個人情報外部提供申出書 (48.0KB)
DOC介護保険要介護(要支援)認定・更新認定申請書 (87.0KB)
DOC介護保険要介護(要支援)認定変更申請書 (85.5KB)
XLSX認定調査連絡票 (41.6KB)

高額介護サービス関係

DOC介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 (63.0KB)
XLSX委任状(本人以外の口座に振り込む際に必要) (11.6KB)
DOC介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(事業所委任払用) (63.5KB)

負担限度額・社会福祉法人減免関係

DOC介護保険負担限度額認定申請書 (65.5KB)
DOC社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請書 (55.5KB)

福祉用具・住宅改修関係

DOC介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具支給申請書 (52.5KB)
DOC介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具支給申請書(事業所委任払用) (56.0KB)
DOC介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (53.5KB)
DOC介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(事業所委任払用) (56.0KB)
XLSX委任状(本人以外の口座に振り込む際に必要) (11.6KB)

計画作成作成(変更更)届出関係

DOC居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (66.5KB)
DOC介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (72.5KB)
DOC居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (68.5KB)
DOC介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) (68.5KB)
XLS居宅サービス計画契約解除報告書 (30.5KB)

事故報告関係

PDF事故発生時の事故報告について (89.7KB)
DOC事故報告書 (54.0KB)

その他

XLSX特別養護老人ホーム特例入所報告書 (13.3KB)
XLS介護給付費過誤申立書 (57.5KB)
 
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お問い合わせ先

健康福祉部高齢福祉課介護保険係
電話 0142-82-3196

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