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要介護認定などに関する個人情報の外部提供について

介護支援専門員などは、介護(介護予防)サービス計画の作成などの理由があるときに、市に対して利用者の個人情報の提供を求めることができます。手続き方法は次のとおりです。

個人情報外部提供

認定調査票(概況調査と特記事項)と主治医意見書の、閲覧の受付か写しの交付を行います。

手数料

閲覧

無料

写しの交付

1面につき10円

申請方法

個人情報外部提供申出書を担当窓口に持参するか郵送で提出してください。
閲覧の場合は、提出した当日に閲覧できます。
写しの交付の場合は、個人情報提供申出書を市が受理した翌日以降に担当窓口で交付します。納付書をお渡ししますので、お支払いをしてから交付を受けてください。
郵送を希望する場合は、個人情報提供申出書を提出する際に、返信用封筒2通を添えて申請してください。1通目の返信用封筒に納付書を入れてお送りしますので、お支払いください。入金確認後、2通目の返信用封筒に認定調査票などを入れてお送りします。

提出先

〒052-0024 北海道伊達市鹿島町20番地1
伊達市健康福祉部高齢福祉課介護保険係あて

申請様式

PDF個人情報外部提供申出書 (60.1KB)
XLS個人情報外部提供申出書 (36.5KB)
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お問い合わせ先

健康福祉部高齢福祉課介護保険係
電話 0142-82-3196

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